🩺 In onze huisartsenpraktijk vinden wij het belangrijk dat u goed geïnformeerd bent over uw zorg en de mogelijkheden die er zijn om uw wensen vast te leggen. Op deze pagina vindt u informatie en formulieren voor verschillende situaties
Door deze formulieren zorgvuldig in te vullen, helpt u ons om u zo goed mogelijk te begeleiden en zorg te bieden die aansluit bij uw persoonlijke situatie.
🧾Machtigingsformulier
Wilt u een naasten toestemming geven om uw medische gegevens op te vragen? Gebruik dan dit machtigingsformulier.
- Vul het formulier volledig in en onderteken het.
- Uw familielid kan alleen de informatie opvragen waarvoor u toestemming geeft.
- Uw gegevens worden altijd vertrouwelijk behandeld.
Medische informatie en leeftijd:
Tot 12 jaar: ouders of verzorgers mogen alle medische informatie opvragen en beslissingen nemen.
12 tot 16 jaar: het kind beslist steeds meer zelf. Ouders krijgen informatie in overleg met het kind.
Vanaf 16 jaar: het kind beslist volledig zelf over wie toegang krijgt tot zijn of haar medische gegevens. Ouders mogen alleen informatie krijgen als het kind daar toestemming voor geeft.
[Download hier het machtigingsformulier]
🧾Urine inleveren bij plasklachten
Heeft u klachten bij het plassen, zoals een branderig gevoel, vaak moeten plassen of troebele urine? Lever dan een urinemonster in bij onze praktijk voor onderzoek.
Belangrijk bij het inleveren:
- Gebruik een speciaal urinepotje, verkrijgbaar bij onze praktijk.
- Lever bij voorkeur ochtendurine in (de eerste urine van de dag).
- Zorg dat het potje schoon en goed afgesloten is.
- Vermeld op het potje uw naam, geboortedatum en het tijdstip van afname.
- Lever de urine bij voorkeur ’s ochtends tussen 09.00 en 10.00 uur in, zodat het dezelfde dag kan worden onderzocht.
- Neem het onderstaande urineformulier mee en vul dit volledig in.
[Download hier het urine formulier]
🧾Levenseinde en behandelwensen
In onze praktijk kunt u uw wensen rondom het levenseinde vastleggen. Dit kan gaan over:
- Niet-reanimeren (DNR)
- Behandelwensen (bijvoorbeeld welke medische handelingen u wel of niet wilt)
- Euthanasieverklaring
Door uw behandel- en levenseindewensen vast te leggen, zorgen wij ervoor dat uw zorg zoveel mogelijk aansluit bij wat u belangrijk vindt, ook als u dit zelf niet meer kunt aangeven.
Belangrijk om te weten:
- U bepaalt zelf welke wensen u vastlegt en kunt deze altijd aanpassen.
- Uw wensen worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt door zorgverleners die betrokken zijn bij uw behandeling.
- Het bespreken van uw wensen kan altijd met uw huisarts na het inleveren van het ingevulde formulier.
- 1x per 2-3 jaar is het goed om dit aan te passen en weer ondertekend in te leveren bij de assistente.
[Download hier de levenseindeformulieren]
Vragen? Neem contact met ons op via de Praat met de Dokter app of bel naar 0181-486000.