Via het onderstaande invulformulier kunt u zich als nieuwe patiënt inschrijven.
U kunt het formulier ook downloaden, invullen en vervolgens ondertekend inleveren bij onze balie of e-mailen naar contact@huisartsbansraj.nl.
Uw inschrijving is pas definitief nadat u zich aan de balie gelegitimeerd heeft.